Для специалистов

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА ЭНТЕРОСГЕЛЬ У БОЛЬНЫХ С ОЖОГАМИ В УСЛОВИЯХ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ.

Осадчая О.И., Боярская А.М., Жернов А.А., Шейман Б.С.

Институт гематологии и трансфузиологии АМН Украины,

Институт экогигиены и токсикологии им. Л.И. Медведя, Киев

Ключевые слова: ожоговая интоксикация, цитолитическая активность сыворотки, токсинсвязывающая способность альбумина, соединения средней массы, энтеросорбция нейтрофильные гранулоциты.

Реферат: В реализации ожоговой интоксикации участвуют несколько факторов, наиболее важными из которых являются: специфические ожоговые токсины, МСМ, бактериальные токсины, снижение факторов антитоксической резистентности. Применение активних методов детоксикации, в том числе энтеросорбции, с целью коррекции клинических появлений эндотоксикоза при ожогах, способствует снижению риска развития осложнений ожоговой болезни.

Согласно современным взглядам на патогенез ожоговой болезни, в ней выделяют следующие звенья: ожоговая рана - токсическая субстанция - высокий протеолиз - снижение неспецифической резистентности иммунологической реактивности - генерализация ожоговой инфекции.
При развитии ожоговой болезни отмечается высокий уровень интоксикации макроорганизма токсинами гистогенного и микробного происхождения. Тканевые токсины образуются как результат непосредственного воздействия термического фактора. В очаге поражения масса белка подвергается денатурации, и он становится источником чужеродных веществ, поступающих в кровь и вызывающих интоксикацию.

Тканевые, неинфекционные источники интоксикации играют важную роль в развитии ожоговой болезни, особенно в стадии острой токсемии.

Тканевые токсины, в отличие от микробных, образуются как результат непосредственного термического воздействия на ткани в очаге поражения, а не приносятся извне и не всегда являются продуктами распада. Последующая их резорбция из очага поражения обуславливает клиническую картину интоксикации на 3-6 день болезни.

Так или иначе наличие инфекционных факторов в развитии интоксикации при ожоговой болезни не вызывает возражений, но первичным источником интоксикации при ожоговой болезни являются поврежденные ткани. В тоже время применение активной детоксикационной терапии, в том числе и энтеросорбции, у больных с глубокими ожогами в остром периоде болезни способствует снижению риска развития осложнений связанных с развитием эндотоксикоза тяжелой и крайне тяжелой степени

Целью данной работы явилось изучение применения энтеросорбции на показатели иммунологической реактивности и антитоксической резистентности больных с глубокими ожогами.

Материалы и методы. Исследования произведены у 100 пациентов с тяжелыми и крайне тяжелыми ожогами ІІІА-ІІІБ-IV степени с общей площадью поражения от 30 до 60% поверхности тела, в возрасте от 20 до 65 лет, находившихся на стационарном лечении в Городском центре термической травмы и пластической хирургии ( Киевская клиническая больница №2 , главный врач Воронин А.В.). Все больные были разделены на основную группу, где в комплексном лечении применялась энтеросорбция (60 человек ) и контрольная группа (40 человек ). Исследования проведены в остром периоде ожоговой болезни. Исследованы цитолитическая активность аутологичной плазмы и ее токсинесущих фракций (альбуминовой, глобулиновой, свободно циркулирующей); токсинсвязывающая способность альбумина и глобулина, содержание молекул средней массы (МСМ), криоглобулинов, активности нейтрофильных гранулоцитов и в НСТ-тесте показатели , уровень аутоиммунных реакций..

Результаты и их обсуждение. При проведении иследований нами установлено, что токсические свойства цельной аутологичной плазмы обусловлены, в первую очередь, преимущественным накоплением в кровяном русле токсинов с молекулами средних размеров (10-200 нм). Указанные токсины, в основном, накапливаются на альбуминовой токсиннесущей фракции плазмы крови. Данные тенденции свидетельствуют о значительном накоплении продуктов тканевого распада у больных с глубокими и обширными ожогами, основным источником которых является ожоговая рана.

В тоже время значительную цитолитическую активность проявляла фракция соединений средних размеров (10-200нм), обладающие прямым повреждающим действием. Данные тенденции свидетельствуют о накоплении в сыворотке крови больных с ожогами ПОЛ, олигопептидов, МСМ циклических нуклеотидов, обладающих способностью участвовать в прямом повреждении лейкоцитов периферической крови при ожоговой болезни.

При этом нами определено повышение содержание МСМ до (0,93±0,07) ед.опт. плотности при показателях здоровых лиц - (0,56±0,06) ед.опт. плотности. В эти сроки отмечено значительное повышение показателей содержания гидрофобной фракции МСМ и обладают наиболее значительными токсическими свойствами. Данные показатели в 2-3 раза превышали показатели здоровых лиц (p<0,05). При этом установлено значительного снижения токсинсвязывающей способности альбумина.

Данные токсины оказывают значительное влияние на функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов (НГ). Это проявляется в развитии декомпенсации функции НГ и несостоятельности данных фагоцитирующих клеток сформировать адекватный функциональный ответ на микробные антигены. Вследствие угнетения активности внутриклеточных микробицидных ферментов НГ и нарушения процессов фагоцитоза данные клеточные структуры впоследствии сами становятся источником вторичной интоксикации в более поздние сроки болезни (табл. 1 ).

Таблица 1.

 Показатели функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов в НСТ-тесте (контрольная группа), М±m, n=40

Примечения:* - достоверность различий по отношению к контрольным показателям (p<0,05);** - достоверность различий по отношению к исходным значениям (p<0,05).Данные изменения показателей функциональной активности НГ в НСТ-тесте в ответ на антигенную стимуляцию свидетельствует о значительной декомпенсации функции фагоцитирующих клеток у больных контрольной группы и их невозможности сформировать адекватный ответ на микробные антигены. Данные изменения в показателях функциональной активности НГ коррелировали с показателями количества НГ с апоптозными измениями, что, по нашему мнению, может свидетельствовать про корреляционную зависимость между декомпенсацией функциональной активности фагоцитирующих клеток и активностью апоптических процессов.У больных основной группы установлена тенденция к снижению показателей активности НГ в спонтанном НСТ-тесте по отношению к исходным показателям, что свидетельствует о сохранении функциональной активности НГ на субкомпенсированном уровне (табл. 2). При этом была отмечена тенденция к снижению количества НГ с апоптическими изменениями.Полученные результаты свидетельствуют, что эндогенная интоксикация, которая сопровождает течение ожоговой болезни, не только угнетает функциональную активность фагоцитирующих клеток, но и способствует ускорению апоптозов НГ. Применение активной энтеросорбции способствует снижению антигенной нагрузки на НГ и сохранению функциональной ценности данных клеток в развитии реакций естественной резистентности у больных основной группы.

Таблица 2.

Показатели функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов в НСт-тесте (основная группа), М±m, n=60

Примечения:* - достоверность различий по отношению к контрольным показателям(p<0,05);** - достоверность различий по отношению к исходным значениям (p<0,05).При этом сохранение функциональной активности НГ у больных основной группы определяет участие НГ в реакциях связанных с презентацией антигенов для иммуннокомпетентных клеток, что обуславливает адекватное развитие иммунологической реактивности в целом.В результате изучения функциональной активности Т- и В-лимфоцитов у больных с ожоговой болезнью основной и контрольной групп нами было установлено, что основой иммунопатологических процессов при тяжелых ожогах является нарушение иммунологической реактивности обусловленное, прежде всего снижением количества и функции Т-лимфоцитов. Выраженный дефицит Т-лимфоцитов и снижение их функциональной полноценности приводит к нарушениям иммунных процессов контроля и регуляции как клеточных, так и гуморальных реакций, всей иммунологической реактивности в целом. Следствием значительной недостаточности супрессорной функции Т-клеток является потеря толерантности В-лимфоцитов по отношению к собственным антигенам и гиперпродукция аутоантител (табл. 3,4).

Таблица 3.

Показатели функциональной активности Т- и В-лимфоцитов в реакции бласттрансформации убольных с тяжелыми ожогами (основная группа), М±m, n=60

Примечения:* - достоверность различий по отношению к контрольным показателям(p<0,05);** - достоверность различий по отношению к исходным значениям (p<0,05).

Таблица №4.

Показатели функциональной активности Т- и В-лимфоцитов в реакции бласттрансформации убольных с тяжелыми ожогами (контрольная группа), М±m, n=40

Примечения:* - достоверность различий по отношению к контрольным показателям(p<0,05);** - достоверность различий по отношению к исходным значениям (p<0,05).Данные тенденции создают условия для развития аутоиммунных реакций у больных с ожоговой болезнью. Показателями активности аутоиммунных реакций в нашей работе явилось аутологичное розеткообразование лимфоцитов с собственными эритроцитами.При изучении активности лимфоцитов в реакции аутологичного розеткообразования с собственными эритроцитами нами установлено, что цельная аутологичная сыворотка обладает выраженным стимулирующим действием. Полученные результаты свидетельствуют о накоплении в сыворотки крови больных с ожогами аутоантител, которые обладают способностью адсорбироваться на поверхности эритроцитов и брать участие, как в прямом повреждении эритроцитов, так и стимулировать аутоиммунные реакции, связанные с активностью специфически сенсибилизированными лимфоцитами (табл. 5).

Таблица 5.

Показатели активности лимфоцитов в аутоиммунных реакциях (основная группа), М±m, n=60

Примечения:

* - достоверность различий по отношению к контрольным показателям(p<0,05);

** - достоверность различий по отношению к исходным значениям (p<0,05).

Применение активной энтеросорбции способствует уменьшению накопления аутоагрессивных факторов в периферической крови. Это обуславливает снижение выраженности аутоиммунных реакций за счет уменьшения как стимулирующего действия аутологичной сыворотки крови, так и аутосенсибилизации лимфоцитов.

ВЫВОДЫ

Применение препарата Энтеросгель у больных с тяжелыми ожогами в остром периоде ожоговой болезни способствует:

1. Снижению цитолитической активности аутологичной сыворотки крови.

2. Снижению содержания соединений средних размеров (10-200нм)

3. Обуславливает сохранение функциональной активности фагоцитирующих клеток на субкомпенсированном уровне

4. Снижению токсической нагрузки на иммунокомпентные клетки, сохраняя функциональные возможности на более адаптированном уровне

5. Снижению содержания аутоагрессивных факторов, что приводит к снижению активности аутоиммунных реакций как за счет уменьшения стимулирующего действия аутологичной сыворотки, так и уменьшения аутосенсибилизации лимфоцитов

Литература

1. Аполлонин А.В., Яковлев М.Ю. Эндотоксинсвязывающие системы крови // Микробиология, эндокринология и иммунология.- 1990.- №11.- С.100 - 116

2. Боярская А.М. Активность системы неспецифической резистентности при электротермических поражениях // Матеріали ХХ з'їзду хірургів України.- Тернопіль: Укрмедкнига, 2002.- Т.2.- С.628-629

3. Гусак В.К., Шано В.П., Миминошвили О.И. и др. К вопросу о диагностических критериях системного воспалительного ответа при ожоговом шоке // Мат. Междун. конгресса "Комбустиология на рубеже веков", г. Москва.- 2000.- С.45 -46

4. Козинец Г.П., Шейман Б.С., Слесаренко С.В., Осадчая О.И. Эндотоксикоз при ожогах и электротравмах и дифференцированные подходы к его лечению // Матеріали ХХ з'їзду хірургів України.- Тернопіль: Укрмедкнига, 2002.- Т.2.- С.617-619

5. Лабораторные методы исследования в клинике. Справочник /Под ред. В.В.Меньшикова.- М.: Медицина, 1987.- 368 с..

6. Повстяний М.Ю., Шейман Б.С., Осадча О.І. Динаміка токсометричних показників у хворих з тяжкими опіками //Шпитальна хірургія.- 2001.- №4.- С. 23-27.

<<Назад